Kamis, 31 Maret 2016

Contoh Surat Pernyataan Pencabutan Dukungan Pengumpulan KTP Untuk Dukungan Balon/Calon Independen

Bagi anda yang sudah terlanjur memberikan KTP untuk mendukung Calon Independen /Perseorangan tertentu baik Pilpres maupun Pilkada, hal itu belum bersifat final ataupun permanen dan dukungan tersebut dapat dicabut kembali, dengan catatan belum mendapat pengesahan oleh KPU, yaitu dengan melayangkan surat seperti contoh yang tertera di bawah ini :

                                                                                                  …………….,   …………………..   20…… (*)

Perihal         : Pernyataan Pencabutan Dukungan                     Kepada Yth. :
  KTP Terhadap Calon Independen                  1. Bakal Calon/Calon(**) Presiden/Gubernur/ Bupati/Walikota(***) ………..
2.  KPU RI (pusat)
3. Bawaslu RI (Pusat)
4.  KPU Provinsi ……………….
5.  Bawaslu Provinsi ……………..
6.  KPU Kabupaten/Kota ……………..
7.  Bawaslu Kabupaten/Kota …………..
6.  Pendukung(****) Bakal Calon/Calon(**) Presiden/ Gubernur/Bupati/Walikota(**) ………..….. (**)
7.  Ketua DPR RI/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota(**) ………..
Masung-masing
Di       Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                              :
NIK                                                :
Tempat/tgl. Lahir                           :
Jenis kelamin                                 :
Alamat                                           :
Agama                                           :
Pekerjaan                                       :
Kewarganegaraan                          :
Alamat tempat tinggal                   :  
Alamat Korespondensi                  :   1. Email              :
                                                           2. BBM               :
                                                           3. No. HP            :
Dengan ini saya menyatakan mengundurkan/menarik diri atas dukungan dengan pengumpulan KTP  atas nama tersebut diatas dalam rangka pencalonan jalur Independen/perseorangan Bakal Calon/Calon(**) Presiden/Gubernur/Bupati/Walikota(**)……………(***), melalui surat pernyataan ini dimohon kepada pihak yang berkompeten dapat segera menghapus nama saya di atas yang sudah terlanjur memberikan dukungan kepada Bakal Calon/Calon(**) Presiden/Gubernur/Bupati/Walikota(*)……………(***) Ulangi, kepada pihak yang berkompeten segera menghapus nama saya di atas yang sudah terlanjur memberikan dukungan kepada Bakal Calon/ Calon(*) Presiden/Gubernur/ Bupati/ Walikota (*)……………(***)
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Keluarga
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan serta paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan

 materai
Rp. 6.000,-

( ………………………………. )
Tembusan :
1. A r s i p

Keterangan :
(*)         Ketik tempat dan tanggal surat
(**)       Hapus yang tidak perlu ;
(***)     Ketik nama Calon ;
(****)   Sebutkan Nama Kelompok Pendukung/Relawannya jika ada